本表由19个日常生活中的场景问题构成。每个问题的评分分为三级：无变化（计2分）、略微恶化（计1分）、非常恶化（计0分），根据您的实际情况记分，然后把各项分数相加（正常38分）。

如果总分低于33分，建议您尽早去医院检查。这个测试表只是一个初步的筛选，真正的诊断仍然需要专业医生来判断。

老年痴呆自我测试表

姓　名 年　龄 联系方式 地　址 (电话,邮箱,QQ等)

1.知道今天是星期几和几月吗？

A. 全部回答正确 B. 只答对一个 C. 全部答错

2.如果出门的话，还与以往一样认识路吗？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能认识路

3.能记住家里的地址及电话号码吗？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能记住

4.能记住东西通常放的地方吗？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能记住

5.如果东西没有放在通常放置的地方，能够找到吗？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能找到

6.能否使用家用电器（洗衣机、电视等）？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能使用

7.能否自己穿衣和根据天气调整穿着？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能自理

8.购物时会算账吗？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不会算帐

9.如果没有身体问题，是否出现活动能力变差？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 非常严重

10.能否理解书的内容或电视剧的情节？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能理解

11.还能写信吗？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能

12.能自己回忆起几天前的对话吗？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能

13.经过提醒依然不能回忆起这段对话吗？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能

14.是否在讲话过程中忘记想说的话

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 严重忘记

15.是否在讲话过程中有时找不到合适的词语？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 非常严重

16.是否认识非常熟悉的人？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不能认识

17.能否记得非常熟悉的人的姓名？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不记得

18.对于非常熟悉的人，能否记得这个人住在哪里？做什么工作？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不记得

19.是否能记起近期发生的事情？

A. 完全正常 B. 有略微恶化现象 C. 不记得